Anne ve bebeğin gebelik süresince herhangi bir sağlık sorunu yaşama olasılığının yüksek olduğu durumlar riskli gebelik olarak tanımlanır. Yüksek riskli gebe,  gebelik sürecinde yoğun destek ve uygun izlem gerektirmektedir.  Gebelikte basit tetkikler yaşam kurtarıcı olabilmektedir.  Bunlar; gebenin tartılması, kan basıncı ölçümü, vajinal muayene, fundus (rahim tepe noktası) yüksekliği ölçülmesi, bebek kalp sesleri dinlenmesi ve ultrasonografidir.

Türkiye’de en fazla anne ölüm nedenleri tüm dünyada olduğu gibi sırasıyla;  kanama, preeklampsi (gebelik zehirlenmesi), enfeksiyondur.  

GEBELİK BAŞINDA YÜKSEK RİSK NEDENLERİ;

İleri anne yaşı (35 yaş üstü gebelik)
Anne yaşının küçük olması (17 yaş altında gebelik)
Fazla kilolu olma  (Vücut kitle indeksi 25-30 arası) ve şişmanlık (vücut kitle indeksi 30 üstünde )
Aşırı zayıf olma (Vücut kitle indeksi 18 altında olması)
Düşük sosyo-ekonomik seviye
Daha önceki gebeliğin (veya gebeliklerin) ölü doğum  ve anomali ile sonlanması
Daha önceki gebelikte erken doğum
Daha önceki gebelikte preeklampsi
Ailede zeka özürlü ya da anomalili bebek olması
Çok sayıda doğum veya sezaryen

ANNEDE VAROLAN HASTALIKLAR RİSKLİ GEBELİK NEDENİDİR;
Yüksek tansiyon
Diyabet
Hipo ya da hipertroidi
SLE (Sistemik Lupus Eritamatozus) gibi romatolojik hastalıklar
Enfeksiyonlar (Vajinal enfeksiyon, idrar yolu enfeksiyonu, diş apsesi vb.)
CMV (Sitomegalovirus), Toksoplasmosis, Rubella (Kızamıkçık), Hepatit  HIV,
Astım  

SİGARA KULLANIMI  İLAÇ KULLANIMI ;

Valproik asid, karbamazapin  (epilepsi tedavisinde), Lityum (manik-depresif hastalık tedavisinde), Kumadin (kan sulandırıcı ağızdan alınan ilaç)  gibi ilaç kullanan gebeler risk grubunda olacaktır.  

GEBELİK İZLEMİ SIRASINDA YÜKSEK RİSKLİ GRUBA GİRMEYİ GEREKTİREN DURUMLAR ;

Anormal fetal pozisyon (anne rahminde bebeğin anormal yatış biçimi)
Plasenta previa (plasentanın rahim ağzını kapatacak şekilde aşağı yerleşimi)
Ablatio plasenta (plasentanın gebelik sürecinde veya  doğum anında bebek çıkmadan once erken ayrılması)
Gestasyonel diyabet (şeker hastalığının ilk defa gebeliğin 24. Haftasında ve sonrasında ortaya çıkması)
Yüksek tansiyon
Fetal anomali
Fetusta gelişme geriliği
Amnion sıvısı anormallikleri (bebeğin içinde yüzdüğü sıvının az veya fazla oluşu)
Gebede böbrek enfeksiyonları  

ERKEN DOĞUM TEHDİDİ ;

Gebelik ve doğuma bağlı bebek ölüm ve hastalıklarının %75’i 37 haftadan, özellikle 32 haftadan önce doğan bebeklerde görülür. Erken doğumların %40’ı erken rahim kasılmalarıyla, %35’i su kesesinin erken açılarak amnion sıvısının boşalması=suların erken gelmesi) takiben ortaya çıkarken kalan %25’i  hipertansiyon, gebelik sürecinde kanama, rahim içinde bebekte gelişme geriliği nedeniyle oluşmaktadır. 

ERKEN DOĞUM RİSK FAKTÖRLERİ ;
Daha önceden erken doğum yapmış olma (riski 2 kat arttırır)
Birden fazla gebeliğin ortanca üç ayı düşüğü olma
Çoğul gebelikler
Plasenta anomalileri
Servikal (rahim ağzı) ve uterin (rahimle ilgili) anomaliler
Gebeliğin ilk 12 haftasından sonra olan vajinal kanamalar
Tüp bebek  gebelikleri
Amnion sıvısı fazla olması
Genital sistem enfeksiyonları
Sigara
Düşük sosyo ekonomik durum
  
Tanı: Rahim ağzının değerlendirilmesi ile erken doğum tanısı konulur. Erken doğum tanısı vajinal muayene ile rahim ağzı açıklığı ve uzunluğu saptanarak ya da vajinal ultrason yapılarak rahim ağzı uzunluğu ölçülmesi ile konulur. Rahim ağzı uzunluğunun 25 mm den kısa olması anlamlıdır.

Tedavide; erken doğum veya erken doğum tehditi tanısı alan bir hasta eğer 24-34 hafta arasında ise olası bir erken doğum için bebeğin akciğer gelişimini sağlamak amaçlı tedaviler yapılır . Bu tedavinin etki etmesi için süre kazanmak ve bebeğin anne karnında gelişiminin devamı amaçlı erken doğum sancılarını durdurmak için serum ve ağızdan ilaç tedavisi başlanır.

Önceden erken doğumu olan hastalarda progesteron destek tedavisinin erken doğumu engellemede faydalı olabileceğine dair çalışmalar vardır.
 
SUYUN ERKEN GELMESİ (Erken Membran Rüptürü)

Su kesesi, içindeki bebeği dış ortamdaki mikroplardan koruyan ve bebeğin anne karnında gelişimi için çok önemli olan suyu içinde barındıran dayanıklı bir zardır. Bu zarın doğumun başlamasından önce yırtılıp içindeki suyun boşalmasına suyun erken gelmesi denir ve gebeliklerin % 8- 10 ‘ unda görülür. 

Suyun erken gelmesinin nedeni tam olarak bilinmemektedir. Ancak su kesesinin eken yırtılmasına neden olan durumlar arasında genital kanal enfeksiyonları en önemli etken olarak sayılabilir. Ayrıca çoğul gebelik, suyun normalden fazla olması, idrar yolu enfeksiyonu, çeşitli bağ dokusu hastalıkları, yakın zamanda gerçekleşen cinsel ilişki, annenin sigara içmesi ve travma sayılabilir.

Suyun erken gelmesi sonucu doğum yolundaki mikroorganizmalar kese içine girer ve çoğalırlar, bunun sonucu olarak kese içinde enfeksiyon meydana gelir ve bu duruma koryoamniyonit denir ve bu enfeksiyonun yayılması sonucu anne ve bebekte ciddi enfeksiyonlar gelişebilir. 

Özellikle bebeğin makat veya yan geldiği durumlarda ve suyun çok olduğu durumlarda su kesesi açıldığı zaman kordon sarkması görülebilir ve bu durumda acil olarak sezaryenle doğum yaptırılır.

Kese içindeki sıvının azalması sonucu bebeğin kordonu baskı altında kalabilir ve bebeğe giden kan akımı bozulabilir. Ayrıca bebeğin baskı altında kalması sonucu bebekte şekil bozuklukları oluşabilir. 

Bebeğin eşinin (plasenta) rahim duvarından ayrılması görülebilir. 
Suyu erken gelen gebelerin çoğunda 24 saat içinde doğum sancıları başlar ve bu erken doğuma neden olur.

Suyun erken gelmesinin tanısı 
Tanı hastanın ifadesine, muayeneye ve bazı laboratuar tetkiklerine dayanarak konur. Suyunun geldiğini ifade eden bir gebeye steril spekulum muayenesi yapılır; rahim ağzından gelen suyun görülmesi, gelen suya bir takım laboratuar tetkikler yapılarak suyun bebeğe ait olup olmadığının anlaşılması ve ultrasonda bebeğin suyunun azaldığının görülmesi suyun erken gelmesini düşündürür.

Tedavi: Suyu erken gelen gebelerde tedavide en önemli nokta enfeksiyonların önlenmesidir. Bunun için rahim ağzından kültür alındıktan sonra antibiyotik tedavisine başlanır. 34 haftanın altındaki gebeliklerde bebeğin akciğerleri yeterince gelişmediği için akciğerini geliştirecek iğne yapılır.

37 haftanın üzerinde 24 saat içinde suyu gelen gebelerin % 70‘inde doğum eylemi başlar. Enfeksiyon riski nedeniyle 24 saat içinde doğum başlamazsa suni sancı ile doğum başlatılmaya çalışılır. 

GEBELİKTE RİSK FAKTÖRÜ OLAN  KANAMA NEDENLERİ;

Plasenta previa (Plasentanın rahim ağzını kapatacak şekilde aşağı yerleşimi)
Ablasyo plasenta (Plasentanın erken ayrılma riski preeklampside çok artar)
Plasenta yapışma anormallikleri  


Plasenta Previa (bebeğin eşinin önde gelmesi)
 
Bebeğin eşinin önde gelmesi kendisini çoğu zaman ağrısız vajinal kanama ile gösterir. Tanısı ultrasonografi ile konulur. Doğum öncesi kanamalar arasında yaklaşık %30 oranında görülür. 24. gebelik haftasından önce görülen çoğu vakada bu durum 24 haftadan sonra düzelecektir. Bu nedenle tanı 24.haftadan sonra konur. Doğum öncesi kanamaların en önemli sebepleri arasında olan bu durumda genelde sezaryen ile doğum yaptırılır. Bu durumun yarattığı riskler arasında erken doğum, bebekte gelişme geriliği, ani bebek ölümü, bebeğin başı ile gelmemesi durumları sayılabilir. Bu tanıyı almış anne adayı kanama açısından uyanık olmalı, herhangi bir kanama durumunda hemen tam teşekküllü bir hastaneye başvurmalıdır.
 
Plasenta Dekolmanı (bebeğin eşinin doğum olmadan önce yerinden ayrılması)
 
Doğum öncesi kanamalar arasında yaklaşık %20 oranında görülür. Doğum öncesi görülebildiği gibi doğum sırasında da görülebilir. Gizli bir kanamadan aşikar kanamaya kadar kanama miktarı değişebilir. Kanamaya yoğun rahim kasılmaları (rahmin gevşeyememesi) ve ağrı eşlik etmesi uyarıcıdır. Tanıda ultrasonografi yardımcı olabilir. Risk faktörleri arasında tansiyon yüksekliği, çok doğum yapmış olmak, sigara tüketimi, hipertansiyon, bebeğin suyunun fazla oluşu gibi nedenler sayılabilir. Mevcut koşullara göre acil sezaryen yapılması gerekebilir.
 
Sonuç olarak nedeni ve miktarı ne olursa olsun doğum öncesi kanamalar mutlaka araştırılmalıdır. Anne adayı böyle bir durumda hemen hastaneye başvurmalıdır.

PREEKLAMPSİ – HİPERTANSİYON
 
Gebeliklerin yaklaşık %7-10unda tansiyon yüksekliği görülür. Bunların yaklaşık %70’i gebeliğe bağlı gelişen yüksek tansiyon-preeklampsi (bilinen adıyla gebelik zehirlenmesi), yaklaşık %30’u kronik yüksek tansiyondur

Gebelikte 4 grupta incelenebilir;
1.Gestasyonel hipertansiyon
2.Preeklampsi
3.Kronik hipertansiyon
4.Süperimpoze preeklampsi  

GESTASYONEL HİPERTANSİYON
20.gebelik haftasından sonra ortaya çıkan, doğum sonrası dönemde normale dönen, idrarda protein saptanmadığı,  sistolik 140 /diastolik 90 mm Hg’nin üstündeki kan basıncı ‘’gestasyonel hipertansiyon’’ adını alır


KRONİK HİPERTANSİYON
Gebelikten önce var olan veya gebeliğin 20. Haftasından öncede olan 140/90 mm. Hg’nin üzerinde olan kan basıncı kronik hipertansiyon olarak tanımlanır.  
 
PREEKLAMPSİ (Gebelik Zehirlenmesi)

“Gestasyonel hipertansiyona eşlik eden idrarda protein kaçağı varlığında preeklampsi olarak tanımlanabilir.’’ 20.gebelik haftasından sonra tansiyon yüksekliğinin idrarda protein atılımı ile birlikte olmasıdır. Tanı koymak için tansiyon ölçümü ve idrar testi yapılır. Bunun için 24 saatte idrar bir kapta biriktirilir ve bu idrardaki protein atılımına bakılır.
Hafif ve şiddetli gebelik zehirlenmesi olmak üzere iki çeşidi vardır.
 
Hafif Gebelik Zehirlenmesi: Tansiyon değerinin 6 saat arayla yapılan ölçümde 2 kez 140/90 mmHg üzerinde olması, 24 saat biriktirilen idrarda protein atılımının olması, bacaklarda ödem şişlik, hızlı kilo alımı ile tanı konur.

Ağır (Şiddetli) Gebelik Zehirlenmesi:
Gebe yatak istirahatinde iken, 6 saatlik arayla yapılan 2 ölçümde kan basıncının 160/110 mm Hg ve üzerinde olması
24 saatlik idrarda 5 gm üzerinde proteinuri, ya da 4 saat arayla yapılan rutin idrar testinde +3’ün üstünde protein saptanması
Toplam idrar miktarında azalma
Beyinle ilgili ya da gözle ilgili fonksiyon bozukluğu
Akciğerde sıvı birikmesi ve solunum sıkıntısı veya morarma.
Epigastrik ya da batın sağ üst kadran ağrısı
Bozulmuş karaciğer fonksiyon testleri
Trombositopeni (kanda pıhtılaşmayı etkileyen trombositlerde azalma)
Bebekte gelişme geriliği

EKLAMPSİ
Eklampsi, preeklampsi sonrası gelişen ciddi bir problemdir ve preeklampsili gebede yeni ortaya epilepsi nöbetleri (dişlerin kasılması, yere düşme gibi bulguları olan havale gelişmesi) olarak tanımlanır.


HELLP SENDROMU
Preeklampsili bir gebede tabloya hemoglobin yıklımasına bağlı kansızlık, artmış karaciğer enzimleri (ALT,AST vb) ve kanda pıhtılaşmayı etkileyen trombositlerde azalma gibi anormal laboratuar test sonuçları katılırsa,  HELLP sendromu adını alır ve hastalığın gidişatı kötü olacaktır.  HELLP sendromu şiddetli preeklampside % 20 oranında görülür. Plasenta dekolmanı (plasentanın erken ayrılması ve kanama), gebede veya lohusada böbrek yetmezliği , kadın karaciğerinde kanama, bebek ve  anne ölümü olabilir. 
 
GEBELİKTE ENFEKSİYON HASTALIKLARI

Gebelikte geçirilen enfeksiyonlar anne ve bebek üzerinde olumsuz etkilere sahiptir.
Gebelikte en sık 6-24. gebelik haftaları arasında idrar yolu enfeksiyonları görülmektedir. Gebelikte sık görülmesinin başlıca sebepleri büyüyen rahmin idrar torbası üzerine bası yaparak tam boşalmasını engelliyor olması ve idrar yollarının yapısını değiştirerek idrarın böbreklere geri kaçmasına sebep olmasıdır.
Tam idrar tahlili ve idrar kültürü enfeksiyonun tanınmasını sağlar.
Tedavi edilmezse; erken doğum ve düşük doğum ağırlıklı bebeklere sebep olmaktadır. Mutlaka tedavisi gerekir. En az 5-7 gün süren bebeğe zararı olmayan antibiotik tedavisi planlanır.

Gebede idrar yolu enfeksiyonlarını engellemek mümkün değilken riskin azaltmak mümkündür. Günde en az 6-8 bardak sıvı tüketimi önerilir. Vitamin takviyesi yapılır. Tuvalet ihtiyacı idrara çok sıkışıncaya kadar bekletilmeyip idrar kesesi tamamen boşaltılmaya çalışılmalıdır. Cinsel ilişki öncesi ve sonrasında tuvalet ihtiyacı giderilmelidir. İç çamaşırları ve hijyenik pedler günde 2 kez değiştirilmelidir. Ayrıca iç çamaşırları ve pantolonları pamuklu olması önerilmektedir.

Gebelikte başka birçok enfeksiyon hastalığı daha görülebilir. Bu enfeksiyonlar da anne ve bebek üzerinde ciddi rahatsızlıklara yol açarken görülme sıklıkları daha azdır.

Kızamıkçık, kaşıntılı kızarıklık ve ateş yüksekliği ile seyreden bir hastalıktır. Erken gebelikte yakalanılması halinde bebekte sağırlık, katarakt, kalp kusurları ve sinir sistemi kusurlarına yol açabilir. İleri gebelik haftalarında ise doğumsal problemlere yol açmayıp bebekte doğum sonrası enfeksiyon belirtileri görülebilir. En iyi korunma aşılanma olup eğer bu hastalığı geçirmediyseniz gebe kalmadan önce aşılanma  konusunda doktora başvurulmalıdır.

Suçiçeği, gebe kadında ciddi rahatsızlıklara yol açabilmekle beraber annedeki gibi bebekte de cilt lezyonlar ve solunum problemleri yaratabilir. Doğum sonrası bebeğe hemen bağışıklık iğnesi yapılmazsa bebek hastalığa bağlı komplikasyonlar yaşayabilir.

Herpes (uçuk) üreme organlarında ağrılı kabarcıklar ile kendini gösteren cinsel yolla bulaşan bir hastalıktır. Yeni doğanda gözlerde ve sinir sisteminde kusurlara yol açabilir. Doğum zamanı yaklaştığında aktif hastalık belirtileri mevcut ise sezaryenle doğum yapma durumu ortaya çıkabilir.

Hepatit B (mikrobik sarılık) karaciğer enfeksiyonu olup anne karnında kan yolu ile veya yeni doğan döneminde temas yolu ile bebeğe bulaşabilir. Teşhis amaçlı kan tahlilleri yapılır. Tanı konulduğu takdirde bebeğe doğum sonrası koruyucu aşı yapılır. Süt ile geçiş olduğu için emzirmek de bebek için risklidir.

Cinsel bölgede bulunan siğiller ağrılı ve bulaşıcı olup cinsel yolla bulaşırlar. Hamilelikte hızlı gelişme eğiliminde olup hem bulaş açısından hem de çok büyüyüp bebeğin doğumunu engelleme ihtimali nedeniyle sezaryen ile doğuma neden olabilir.
Özetle gebelikte geçirilen enfeksyonlar hem anne hem de bebek için ciddi rahatsızlıklara yol açabilmektedir. Bu nedenle annede belirttiğimiz belirtiler olduğu takdirde hastaneye başvurulmalıdır.



GEBELİK VE KANSIZLIK (ANEMİ);
Gebede kan sayımında Hemoglobin düzeyleri 11.5-12.5 g /dl arasındadır.


DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ ; Demir eksikliği anemisi olan gebede Hb < 11 g/dl, Ferritin <10 - 15 μg/L.dir. 

Gebede alınan kan sayımında MCV değerlendirilir. Anemide MCV değeri az bulunduğunda; Mikrositik (küçük hücreli) anemi düşünülmeli , serum ferritin değerlerine bakılmalıdır.  Serum ferritin düşük olduğunda demir eksikliği tanısı konur. Serum ferritin normal ise hemoglobin elektroforezi yapılır ve Thalasemi minor (Akdeniz anemisi taşıyıcılığı ) göz önünde bulundurulur.  Anemide MCV değeri artmış bulunduğunda ;makrositik (büyük hücreli) anemi söz konusudur. Serum folat ve B12 düzeyleri bakılır.  B12 vitamini veya Folat eksikliğine bağlı anemi söz konusudur.

GEBELERDE TIROID HASTALIKLARI

Gebelikte kısmi olarak iyot yetersizliği mevcuttur. Gebelikte oluşan aşırı bulantı ve kusma nedenleri arasında tiroid hastalıkları akla gelmelidir.

Hipertiroidi, tiroid bezinin aşırı çalışmasıdır. En sık nedeni graves hastalığıdır. Anne acısından en önemli riski kalp yetmezliği, tiroid fırtınasıdır. Belirtileri, kusma, sıcak tahammülsüzlüğü, titreme, avuç içi kızarıklık, kilo kaybı, tiroid bezinin büyümesi olarak sayılabilir. Hipertiroidinin tedavisi gebelik öncesi ve gebelik sonrası olmak üzere iki ayrı yönetim biçimi mevcuttur. Gerekli tetkiklerle tanı konulduktan sonra tedavi için endokrinoloji  hekimine mutlaka başvurulmalıdır.

Hipotiroidi tiroid bezinin az çalışması olarak tanımlanır. En sık nedeni haşimoto hastalığıdır. Belirleyici belirtileri, soğuk intoleransı, derin tendon reflekslerde azalma, nabzın yavaşlaması olarak sayılabilir.

Bebeğin beyin gelişimi için mutlaka tiroid hormonu belli bir düzeyde olmalıdır. Bu yüzden yeni doğan bebeklerde hipotiroidi açısından mutlaka tarama yapılmalıdır.

Sonuç olarak tiroid hormonu fetal beynin erken döneminde gelişimi açısından önemlidir ve ilk aylarda yeterli replasmanın yapıldığından emin olmak gerekir. Yeterli tedavinin yapıldığı hipotiroidi ve hipertiroidili gebelerde iyi sonuçlanması beklenir. 20.gebelik haftasından önce hipetiroidi tanısı güç olabilmektedir.
 
GEBELİK VE ŞEKER HASTALIĞI

Şeker hastalığı gebeliklerin %6’sında görülür ve iki şekilde olabilir; gebelik öncesi var olan şeker hastalığı ve gebelikte ortaya çıkan şeker hastalığı. Bunların çoğunu gebelikte oluşan şeker hastalığı oluşturur.

Şeker hastalığında bebekteki oluşan hastalığın nedeni annedeki kan şekeri yüksekliğine bağlıdır. Annede kan şekeri yükselmesi bebekte de yükselmeye neden olur ve gebeliğin son döneminde bebekte insülin salınımı artar ve bu da bebekte fazla kilo almaya, akciğer gelişiminde gecikmeye, bazı kalp hastalıklarına ve sinir sistemi hastalıklarına neden olur.

Gebelik öncesi var olan şeker hastalığı
Şeker hastalığı olan kadınların mutlaka gebelik öncesi kadın doğum ve endokrinoloji doktoruna ve onun yönlendireceği diyetisyene kontrole gitmesi ve danışmanlık alması, bebekte sinir sistemi gelişimini desteklemek için folik asit desteği alması gerekmektedir.

Gebelik süresince düzenli kan şekeri takibi yaptırması, insülin tedavisi alanların ilaçlarını düzenli kullanmaları, 3 ana 3 ara öğün diyetlerine uymaları gerekmektedir.

Gebelikte ortaya çıkan şeker hastalığı (Gestasyonel Diyabet)
Gebelikte oluşan şeker hastalığı aslında gebelik süresince gelişen karbonhidrat alımına vücudun intoleransıdır. Bütün gebelerde rutin olarak 24-28. haftalar arasında diyabet taraması yapılmaktadır. Gebelik şekeri tanısı konan  hastalar 36. haftaya kadar 2 haftada bir 36. haftadan sonra haftalık kontrollere gelmelidir.

Hastalar günde ortalama 2000-2200kcal /gün olacak şekilde 3 ana 3 ara öğün ile diyetisyen önerilerine uyularak beslenmelerine dikkat etmelidirler. Haftada 3-4 defa 20-30 dakikalık yürüyüş şeklinde egzersizler yapılmalıdır.

Diyetin etkinliğini değerlendirmek için açlık, yemekten sonra 1. ve 2. saat kan şekeri kontrolü yapılmalıdır. Açlık kan şekeri değeri 95mg/dl, yemekten 1. saat değeri 140 mg/dl, 2. saat değeri 120 mg/dl üzerinde olduğunda insülin tedavisi başlanabilir.
Doğuma kadar düzenli kontrollere gelinmelidir. 40 haftaya kadar doğum olmazsa haftada 2 defa NST değerlendirmesi yapılır, ultrasonografi ile bebeğin ağırlığı ve boyutu ölçülür. Ortalama ağırlık 4000 - 4500 gr üzerinde olduğunda hasta sezaryenle doğum için değerlendirilir. Doğumdan sonra bebekte oluşabilecek kan şekeri düşüklüğü, kalsiyum düşüklüğü ve sarılık için gerekli önlemler yenidoğan doktorlarıyla birlikte alınır.

Gebelikte diyabet saptanan hastalar doğumdan sonra ilk 6 hafta içinde 75 gr oral glukoz tolerans testi ile tekrar değerlendirilir. Eğer bu test normal sınırlarda çıkarsa 3 yıl aralıkla hasta açlık kan şekeri kontrolü yaptırmaları gerekmektedir. Bir gebelikte oluşan şeker hastalığının diğer gebelikte tekrarlama riski %60 tır.